ワンニャン里親申込書

下記のフォームをご記入の上、送信ボタンを押してください。2匹以上の場合は、大変お手数ですが1匹ずつ申込書をご記入ください。

申込者お名前: *

申込者ご住所: *

マンション・建物名 

電話番号: *

ご自宅

携帯電話

連絡可能な時間帯: *

メールアドレス: *

希望の動物: *

あなたの年齢: *

あなたの職業: *

何のために飼いますか: *

ご家族全員が賛成されていますか: *

家族人数: *

家族構成: *

現在、他に飼っている動物はいますか: *

他に飼っている動物の頭数:

他に飼っている動物の種類:
大型犬 中型犬 小型犬 その他

以前犬猫を飼っていた場合、その犬猫はどうしましたか:

( )内に必要事項を記入し、 該当個所に●をつけてください。

以前または現在の犬猫に、動物病院で伝染病予防ワクチン接種をしていましたか: *

以前または現在の犬猫に、メスは避妊、オスは去勢手術をしていましたか: *

行きつけの動物病院はどちらですか:

主にお世話をする人は誰ですか: *

ご家族に動物アレルギーの方はいませんか: *

飼う場所はどこですか: *

その他と答えた方は具体的な場所:

お住まいの種類: *

集合住宅の場合、動物を飼う許可を得ていますか:

病気時は治療が必要ですが経済的余裕はありますか: *

転勤や引っ越しの見込はありませんか: *

あると答えた方は具体的な時期:

オス・メスともに不妊去勢手術を受けさせられますか: *

犬には登録と狂犬病予防注射を受けさせられますか:

ご家族の一員として、生涯飼っていただけますか: *

主にお世話をする方のお名前(20才以上): *

備考欄:

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